本文來自微信公眾號：返樸 （ID：fanpu2019），作者：水迎波
常有家長問：
1）低濃度阿托品眼藥水治療兒童近視有用嗎？
2）有沒有其它治療兒童近視的神藥或者神器可推薦？
3）近視可治愈嗎？
先簡單回答：
1）低濃度阿托品眼藥水對延緩兒童近視發(fā)展有一定積極效果。
2）目前根本沒有治療兒童近視的神藥或者神器。
3）近視一旦確診，不能治愈，但醫(yī)生有辦法幫助改善近視（手術(shù)和非手術(shù)矯正）。
撰文 | 水迎波（美國華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院眼科及視覺科學(xué)系，醫(yī)學(xué)博士）
本文重點介紹低濃度阿托品眼藥水用于減少 / 延緩兒童近視的進展。注意，是延緩兒童近視進展（Reduce Myopia Progression），而不是治愈近視（Cure Myopia)。
兒童近視是家長們關(guān)心和焦慮的一大問題。據(jù)國家衛(wèi)生健康委疾控局 2020 數(shù)據(jù) [1] 統(tǒng)計，中國兒童青少年總體近視率高達 52.7%。其實中國還不是近視發(fā)病率最嚴重的國家，排名第一的是新加坡。據(jù)新加坡政府衛(wèi)生部門報道 [2]，新加坡的兒童近視率高達 65% ，年輕人近視率甚至高達 83%。預(yù)防近視、減緩近視進展，不僅是家長們的頭等大事，也是世界各國、尤其是兒童近視高發(fā)的東南亞各國衛(wèi)生部門操心的大事。
近視是一種常見的視力病癥。典型癥狀是患者看近處的東西清楚，看遠處卻一片模糊。這是由于平行光線通過眼的屈光系統(tǒng)屈折后，圖像聚焦在視網(wǎng)膜之前，而不是正好在視網(wǎng)膜上。近視發(fā)生的原因大多為眼球前后軸過長。嬰兒剛出生時眼球前后軸較短，一般呈遠視狀態(tài)。以后隨著身體的發(fā)育眼球也長大，即眼軸逐漸增長，遠視狀態(tài)減少。這種從較高遠視 → 較低遠視 → 正視的過程，又稱為眼球發(fā)育的正視化過程（Emmetropinization）。這個過程如果形成過早過快，眼球快速增長，就導(dǎo)致眼軸過長，圖像無法聚焦在視網(wǎng)膜上，即發(fā)展成為近視。而近視在兒童發(fā)育生長階段會逐年加深。
近視的成因很復(fù)雜，是遺傳、發(fā)育、營養(yǎng)、環(huán)境、用眼習(xí)慣等多種因素綜合造成的。有些因素是我們無法克服的，比如遺傳；有些因素可通過后天努力來改善，比如獲取均衡的營養(yǎng)、進行充足的戶外活動、科學(xué)用眼等等。健康的生活方式及正確的用眼方式，可在一定程度上預(yù)防近視和減緩近視進展。目前研究表明，單純靠藥物來防治近視的作用有限，因此我們對阿托品滴眼液不應(yīng)該抱過高期望，更不能當(dāng)成治療近視的神丹妙藥。
阿托品滴眼液在眼科界算是一個古董藥，它是一種非選擇性毒蕈堿拮抗劑，用于麻痹眼睫狀肌，臨床用于角膜炎、虹膜睫狀體炎、白內(nèi)障手術(shù)前后及散瞳驗光等。自從 1989 年中國臺灣醫(yī)生首次報道了使用 1% 阿托品控制近視的隨機對照試驗結(jié)果以來 [3]，阿托品眼藥水被廣泛研究用于預(yù)防兒童近視惡化。當(dāng)然，相關(guān)研究結(jié)果五花八門良莠不齊，有的說有效，有的說無用，加上有些媒體不負責(zé)任地要么吹成“神藥”，要么罵得一文不值，讓家長們無所適從，不知道到底該信誰。
相信科學(xué)，讓事實說話吧！有關(guān)低濃度阿托品控制近視方面的研究，新加坡走在世界的前列。新加坡國立眼科研究機構(gòu)進行了大量兒童臨床研究，從 2006 年起先后報道了隨機雙盲大型兒童阿托品治療近視臨床研究以及后續(xù)追蹤包括停藥后的近視反跳等。在對比了不同濃度（1.0%、0.5%、0.1% 和 0.01%）阿托品眼藥水的療效和安全性后，他們發(fā)現(xiàn) 0.01% 的阿托品對新加坡兒童具有最佳治療指數(shù)，而相對副作用輕微，這些研究結(jié)果發(fā)表在經(jīng)同行嚴格評審過的世界頂級眼科雜志上。[4-8]
但本文重點要介紹的是香港中文大學(xué)眼科有關(guān)低濃度阿托品防治近視研究 (LAMP) 的最新報道，因為他們研究對象是中國的兒童。從 2019 年到 2022 年，香港中文大學(xué)在眼科專業(yè)雜志《眼科學(xué)》（Ophthalmology）接連發(fā)表了五篇內(nèi)容翔實的高質(zhì)量論文。主要內(nèi)容簡介如下：
1. 第一年研究：招募 438 名年齡 4～12 歲，近視至少 100 度（-1.0D）的兒童，使用 0.05%、0.025% 和 0.01% 的阿托品滴眼液，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 0.05% 的阿托品在 1 年內(nèi)控制近視進展和延緩眼軸（AL）生長效果最佳。[9]
2. 第二年研究：383 名兒童繼續(xù)參與研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn) 0.05% 阿托品的對減緩近視療效是 0.01% 阿托品的兩倍，對比其它阿托品眼藥水濃度（0.025% 和 0.01%），0.05% 是減緩近視進展的最佳濃度。[10] 注意：新加坡研究推崇的是 0.01% 阿托品眼藥水，這點與香港的研究結(jié)果有所不同。
3. 第三年研究：有 326 名兒童繼續(xù)使用阿托品眼藥水治療。發(fā)現(xiàn)所有不同濃度的阿托品眼藥水均能取得好效果。其中，0.05% 的阿托品在兒童 3 年期的治療效果中依然領(lǐng)先，而且近視反彈率很小。[11]
4. 研究發(fā)現(xiàn)低濃度阿托品抵抗近視的作用機理主要是減少眼軸（AL）伸長，從而降低后續(xù)近視并發(fā)癥的風(fēng)險；阿托品眼藥水并不會改變角膜或晶狀體屈光度。[12]
5. 連續(xù)追蹤的研究發(fā)現(xiàn)了一個規(guī)律：近視開始的年齡越小，需要阿托品治療的濃度越高，即 0.05% 阿托品比 0.025% 和 0.01% 的效果好。而年齡較大的兒童使用較低濃度（0.025% 和 0.01%）便可取得與年幼兒童 0.05% 濃度阿托品眼藥水的類似效果。其主要原因可能是年齡越小近視進展越快，用藥的力度需要適度加強。[13]
6. 以上每個研究均報道了使用阿托品眼藥水的副作用，最主要的有 ①畏光，有的在室外陽光下需要戴太陽眼鏡。②視力差，小朋友抱怨看不清書本上的字，需要拿遠一點才可閱讀。③過敏性結(jié)膜炎。大部分兒童對這些副作用均可耐受，少數(shù)無法耐受的不得不停藥。停藥后副作用可迅速消除。
此外，中國大陸地區(qū)也在如火如荼地進行低濃度阿托品的相關(guān)臨床研究，有的研究中期結(jié)果已經(jīng)發(fā)表 [14-15]，結(jié)果再次確認低濃度阿托品滴眼液對預(yù)防近視進展有一定效果，我們期待近期會有更多的研究陸續(xù)發(fā)表的。
比較世界各國大量獨立的臨床研究資料，并對其做出交叉對比后，眼科界目前得出的較為統(tǒng)一的意見是：低濃度阿托品眼藥水在延緩兒童近視以及眼軸生長方面有一定的確切效果，但不是治愈近視的“神藥”。
需要注意的是，各國政府對批準低濃度阿托品用于兒童近視上的進展不一。新加坡衛(wèi)生部門（HSA）已批準 0.01% 的阿托品可經(jīng)醫(yī)生處方合法用于 6~12 歲兒童，以減緩近視進展。中國的國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）和美國食品藥品管理局（FDA）目前尚未正式批準低濃度阿托品眼藥水用于延緩兒童近視，僅準許該藥對兒童近視的臨床研究。這可能是目前國內(nèi)想獲得低濃度阿托品眼藥水不容易的原因之一。隨著臨床 III 期研究報告完成，相信這個困境在不久的將來會逐漸解決。
除了單純將低濃度阿托品用于兒童近視眼防治上，目前眼科界同時在進行一些聯(lián)合治療臨床研究。比如低濃度阿托品聯(lián)合角膜塑形術(shù) (Ortho-K，OK 鏡) [16-19]，聯(lián)合虛擬現(xiàn)實（VR）的雙眼視功能（BVF）平衡訓(xùn)練 [20]，聯(lián)合周邊散焦雙同心圓設(shè)計軟性隱形眼鏡 [21] 等等?，F(xiàn)在近視眼防治的研究日新月異，新方法是否有效尚在探索中，本文無法一一列舉。
這里僅重點介紹低濃度阿托品聯(lián)合角膜塑形術(shù)（Ortho-K，OK 鏡）的研究進展。OK 鏡是一種使用特殊設(shè)計的、反向幾何形狀的、透氣性隱形眼鏡，用來暫時性改變和重塑角膜表面曲率，以達到矯正屈光不正的目的。晚上佩戴 OK 鏡，壓平中央角膜來減少白天的近視，短期效果明顯。由于停止配戴鏡片后角膜會恢復(fù)到原來的狀態(tài)（反彈），因此必須長期配戴鏡片以獲得矯正屈光的效果。2004 年 FDA 批準 OK 鏡可用于成年人夜間佩戴，此批準文盡管并沒有包括兒童，但 FDA 準予眼科醫(yī)生自由裁量是否在兒童中使用 OK 鏡。這個口子一開，近年來越來越多的人將 OK 鏡單獨用于、或同時聯(lián)合低濃度阿托品用于兒童近視防治。
臺灣學(xué)者的綜合分析 [16] 詳細對比了近年來角膜塑形術(shù) (Ortho-K，OK 鏡)、阿托品眼藥水，以及阿托品與 OK 鏡聯(lián)合應(yīng)用的研究，結(jié)果顯示：
1）在 19 項質(zhì)量比較好的獨立隨機對照試驗（共含 3435 名患者）中，阿托品 (0.01%~1%) 可以顯著減緩近視進展，劑量與效果呈正比，即濃度越高效果越明顯。這點與我們已知的研究結(jié)果相符。
2）極低濃度的阿托品（0.01%）聯(lián)合 OK 鏡共同使用，有一定的協(xié)同作用，療效與單獨大劑量阿托品相當(dāng)。
3）單獨使用 OK 鏡存在著較多的問題，比如許多研究樣本量太小，因兒童角膜損傷等安全性問題導(dǎo)致參加研究兒童的中途退出率（dropout rate）高，加上缺乏停用后的追蹤以及成本問題，所得研究結(jié)果不一，據(jù)報道有些是有效的，但有些則難以確定 OK 鏡的效果。
2019 年美國眼科學(xué)會的專題報告給出的結(jié)論是 [19]：使用角膜塑形術(shù)（Ortho-K，OK 鏡）預(yù)防兒童近視進展可能會減緩兒童和青少年的近視進展。但由于隱形眼鏡佩戴可能增加致盲微生物感染角膜炎的風(fēng)險，安全性仍然是一個大問題。也就是說效益和風(fēng)險都存在，如何取舍則見仁見智。一般來說，眼科界對兒童使用低濃度的阿托品比較放心，而對 OK 鏡則比較小心謹慎。
行文至此，大家可能發(fā)現(xiàn)，除了低濃度阿托品眼藥水外，本文沒有介紹什么其它的延緩近視進展的產(chǎn)品。坦率地說，目前靠譜的防近視好產(chǎn)品太少，醫(yī)生們也是巧婦難為無米之炊。隨著科學(xué)的創(chuàng)新發(fā)展，也許在不久的將來會誕生一些其它有效的防近視產(chǎn)品。但是，在看到同行嚴格評審后的正式研究報告之前，目前市面上一些所謂治療近視的設(shè)備本人不會推薦，也不敢推薦！希望業(yè)界同仁們以科學(xué)為本，不要為了經(jīng)濟利益而不負責(zé)任地推薦或者推銷一些價高而療效不確定、甚至只是僅在研究中未成熟的產(chǎn)品給家長們。寫下這段話，可能會得罪一些人或公司。請稍安勿躁，歡迎拿出過硬的研究結(jié)果 —— 而不是廣告詞 —— 來說服本人和眼科界的同行們。
希望各國科研人員共同努力，能讓眼科醫(yī)生有更多更好的辦法幫助小朋友們攻克近視難題，給孩子們一個能看得清清楚楚的未來。
再次強調(diào)：
國家衛(wèi)生計生委健康委等六部門聯(lián)合發(fā)文明確：表示不得在開展近視矯正中宣傳“近視治愈”等誤導(dǎo)性表述。近視可矯正，可預(yù)防，可控制減緩，但目前醫(yī)療技術(shù)條件下，尚不能治愈。
參考文獻
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